Квитанция

Форма № ПД-4

Извещение

НОУ "Британско-американский лингвистический центр"

(наименование получателя платежа)

6316143461

631601001

(ИНН / КПП получателя платежа)

40703810016010000001

(номер счета получателя платежа)

в Филиал ОАО «БИНБАНК» в Самаре г. Самара.
(наименование банка получателя платежа)

БИК

043601871

30101810900000000871

(номер кор./сч. банка получателя платежа)

Наименование платежа: Оплата за обучение 10 академических часов

Ф.И.О плательщика

Адрес плательщика

Кассир

Сумма платежа	3500 руб. 00 коп.	Сумма платы за услуги _____ руб. ____ коп.
Итого	_______ руб. _______ коп.	«_____» _______________ 200___г.

С условиями приема указанной в платежном документе суммы, в т.ч. с суммой взимаемой платы за услуги банка, ознакомлен и согласен.

Подпись плательщика _______________________